來源：【中國衛(wèi)生雜志】

隨著醫(yī)保監(jiān)管越來越嚴格，國家醫(yī)?；痫w行檢查正成為全國醫(yī)療機構(gòu)的關注熱點。面對飛檢，恐怕沒有一家醫(yī)療機構(gòu)敢于掉以輕心，罰款倒是其次，公開通報這種“一議終局”的懲戒更讓醫(yī)療機構(gòu)心生怯意。

同時，醫(yī)療機構(gòu)主動開展醫(yī)保合規(guī)管理的案例也時常見諸報道。在多位醫(yī)保部門管理者看來，常態(tài)化開展醫(yī)保合規(guī)管理已經(jīng)成為醫(yī)療機構(gòu)冷靜應對飛檢等各種醫(yī)保檢查的主要措施。

可以說，在國家和省級醫(yī)保飛檢的現(xiàn)實壓力下，在醫(yī)保改革政策密集出臺的時代背景下，做好醫(yī)保合規(guī)管理已經(jīng)成為擺在醫(yī)療機構(gòu)面前的必答題。

在討論解題思路之前，一個繞不開的話題是“為什么醫(yī)療機構(gòu)會存在醫(yī)保違規(guī)行為”。

部分醫(yī)保管理人員持有“原罪論”，認為醫(yī)方天然會利用專業(yè)優(yōu)勢和信息優(yōu)勢進行誘導需求、診療異化行為，進而伴隨分解住院、串換收費等醫(yī)保違規(guī)行為，甚至是欺詐騙保行為。一位業(yè)內(nèi)人士認為，“醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)就像貓和老鼠，貓抓老鼠，總也抓不完。”

但更多業(yè)內(nèi)人士認為，細細分析醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為背后的起因，有財政投入不到位、醫(yī)療行為復雜性、醫(yī)患之間信息不對等、醫(yī)保定價和支付政策不合理的深層次原因。有醫(yī)保規(guī)則不透明、未充分體現(xiàn)臨床規(guī)律、存在“灰色地帶”，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員不了解醫(yī)保政策和醫(yī)保規(guī)則的直接原因。很少有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員主觀欺詐騙保的原因。且不說醫(yī)務人員隊伍擁有較高的職業(yè)道德和職業(yè)操守，僅憑公立醫(yī)療機構(gòu)的地位、事業(yè)單位的公職身份就足以震懾其遠離欺詐騙保的行為。

由此可見，要解好這道題目，僅憑醫(yī)療機構(gòu)自身無法實現(xiàn)，須依靠醫(yī)保和醫(yī)療的協(xié)同聯(lián)動、雙向奔赴，才能形成解題合力。正如2023年5月30日發(fā)布的《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》中所提及的，要建立醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任、行業(yè)部門主管責任、地方政府屬地監(jiān)管責任的“五方責任”體系。

知規(guī)明法，才能更好地遵規(guī)守法。醫(yī)保部門要明確發(fā)布醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，并進行詳細解讀，以解決規(guī)則不透明的問題，消除規(guī)則的“灰色地帶”，讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員明確知道什么行為是錯的、錯在哪里、怎樣做才對。要與衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員進行主動溝通協(xié)商，尊重醫(yī)療行為復雜性和臨床規(guī)律，深化醫(yī)保制度改革，調(diào)整優(yōu)化DRG/DIP付費、醫(yī)療服務定價、三大醫(yī)保報銷目錄調(diào)整等政策，不斷健全完善規(guī)則，進而消除因政策原因?qū)е碌脑\療異化行為。更要堅持以患者為中心、以健康為中心，在追求健康績效總體提高的基礎上，反推規(guī)則是否合適，并進行及時修訂。

主動響應，才能更好地自我管理。醫(yī)療機構(gòu)要主動學習、落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有關規(guī)定，建立健全組織架構(gòu)、運行機制、執(zhí)行機構(gòu)、人員隊伍等，充分利用智慧管理手段和工具，真正履行好自我管理主體責任。要不斷健全內(nèi)部控制制度，對醫(yī)療服務與計價收費的相符性進行定期核查，做到計費規(guī)范；對藥品耗材進、銷、存的相符性進行定期核查，做到賬實相符。對于確實阻礙臨床發(fā)展、影響臨床診療的相關規(guī)定，要及時反饋給醫(yī)保等相關主管部門，推動相關政策的修改完善。

依靠行業(yè)，才能更好地高質(zhì)量發(fā)展。衛(wèi)生健康部門要不斷完善醫(yī)療管理規(guī)章制度，制定修訂相關病種的診療指南、操作規(guī)程和臨床路徑，持續(xù)提高醫(yī)療服務的規(guī)范化水平。要探索將醫(yī)保基金管理作為醫(yī)療機構(gòu)能力建設的重要內(nèi)容，納入醫(yī)療機構(gòu)等級評審、績效考核、定期巡查等重大工作，納入醫(yī)務人員定期考核等重大事項，激勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員主動參與醫(yī)?；鸸芾?。要積極爭取加大醫(yī)療機構(gòu)財政投入力度，建立符合行業(yè)特點的薪酬制度，解決醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員發(fā)展的后顧之憂。

激勵相容，才能更好地螺旋式上升。短期內(nèi)，醫(yī)療機構(gòu)通過開展醫(yī)保合規(guī)管理，可以達到規(guī)范醫(yī)療服務、合理使用醫(yī)?；?、提高精細化管理水平等效果。從長遠發(fā)展來看，如何堅持醫(yī)保合規(guī)管理并實現(xiàn)螺旋式上升的管理質(zhì)效，還需依靠外部激勵機制。有專家提出，對建立完善的醫(yī)保合規(guī)管理制度并嚴格落實的醫(yī)療機構(gòu)應給予相應激勵，其無欺詐騙保故意的行為可適用行政處罰法第三十三條“首違不罰”“無過錯不罰”“輕微不罰”的規(guī)定，用協(xié)議處理代替行政處罰。也有學者認為，對于上述醫(yī)療機構(gòu)應減少醫(yī)保檢查的頻次和數(shù)量。目前，這些建議只停留于討論層面，建議選取試點機構(gòu)或城市先行探索，以形成值得更廣泛范圍借鑒和推廣的經(jīng)驗和做法。

文：本刊記者 寧艷陽

審核：楊金偉 孔令敏

制作：中小衛(wèi)3號

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