在多形式基金監(jiān)管形勢下，醫(yī)院醫(yī)保部門也在對醫(yī)院的醫(yī)保基金使用強化院內(nèi)梳理，縱觀近年來各地醫(yī)保部門曝光的案件和各類違規(guī)行為，我們不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)的大部分違規(guī)都是因為沒有按照醫(yī)療服務價格項目規(guī)范收費、沒有按照醫(yī)保支付政策規(guī)范支付，有的是因為醫(yī)保管理的各個環(huán)節(jié)存在欠缺，這些看似都是“非主觀惡意”的違規(guī)收費、違規(guī)支付。但從結(jié)果上，還是侵害了患者的合法權(quán)益，造成了醫(yī)?；鸬牧魇?，影響了醫(yī)?；鸬陌踩?。

早在2019年10月份，十九屆四中全會就已經(jīng)提出推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重大命題。在新形勢下，我們醫(yī)療機構(gòu)能否從被動適應、到主動融合，給醫(yī)院管理部門帶來了挑戰(zhàn)。從醫(yī)院綜合管理的角度來說：需要適應醫(yī)保管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同管理的綜合管理機制。醫(yī)院各個職能部門和崗位應當各司其職、相互配合，要避免職能交叉、缺失，建立相應的績效考核和責任追究機制來保障履職盡責，既要做到各司其職，防止產(chǎn)生懸空效應，又要做到各個職能部門間相互協(xié)商，及時解決分歧，加強工作協(xié)調(diào)。

對監(jiān)管部門來說，需要發(fā)揮協(xié)同治理的力量，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場、公安、紀委等部門各司其職、相互配合，做好監(jiān)管的同時、加強指導。

筆者個人認為，定點機構(gòu)醫(yī)保管理（監(jiān)管）可以簡單分為以下三個層次，簡單來說就是三個“該不該”。

（一）醫(yī)療的“該不該做、怎么做”

涉及到較強的醫(yī)學專業(yè)知識，要求醫(yī)療機構(gòu)在收住患者時要有明確的住院指征，按照臨床診療指南、臨床操作規(guī)范、臨床路徑及衛(wèi)生行政管理部門等要求對疾病進行合理檢查、合理用藥、合理治療（也就是我們說的“三合理”要求），嚴格醫(yī)療技術(shù)的準入、大型設備檢查的準入。

對醫(yī)療機構(gòu)而言：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門有管理的主體責任，如醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部等部門；

對監(jiān)管部門而言：衛(wèi)健委有監(jiān)管主體責任，如醫(yī)政科、質(zhì)控中心等部門。

（二）醫(yī)價的“該不該收、怎么收”

涉及到醫(yī)療行為的收費問題，要求醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照各地醫(yī)療服務項目價格目錄進行規(guī)范收費，不該收的一分也不要多收，該收的費用，也不要漏收。在具體收費時，要注意收費單位，是按部位收費、按時間收費還是按次收費，部位是怎么分的、有沒有最高限價。要注意公立醫(yī)療機構(gòu)是不能自定項目收費的，更不可以將不能收費的項目串換項目收費。收費的違規(guī)不區(qū)分是否為醫(yī)保。

對醫(yī)療機構(gòu)而言：醫(yī)院價格管理科有管理主體責任，如價格科、財務科，有的醫(yī)院由醫(yī)保辦管理；

對監(jiān)管部門而言：價格監(jiān)管部門在市場局，醫(yī)保局價格管理部門有價格管理職能，如價格科。

（三）醫(yī)保的“該不該報、怎么報”

確定收費項目是否能進行醫(yī)保報銷、報銷比例。要求醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照醫(yī)保目錄進行報銷支付，藥店按照藥品目錄進行刷卡。藥品要注意廠家、劑型、規(guī)格是不是和目錄相符，有沒有超醫(yī)保支付范圍、有沒有超醫(yī)保支付限定，醫(yī)療器械要注意是國產(chǎn)還是進口，按件還是按套，報銷比例等等。支付的違規(guī)區(qū)分是否醫(yī)保。

對醫(yī)療機構(gòu)而言：醫(yī)保辦有管理主體責任；

對監(jiān)管部門而言：醫(yī)保局、醫(yī)保中心的監(jiān)督管理稽查部門有監(jiān)管主體責任。

醫(yī)院各個部門捋清各自的管理主體責任，有利于醫(yī)院醫(yī)療、價格、醫(yī)保的管理，監(jiān)管部門按照各自的監(jiān)管主體來開展監(jiān)管，有利于“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。

原標題：探討|醫(yī)保管理、基金監(jiān)管過程中不可疏忽的“三個層次”

來源 | 醫(yī)保筆記

編輯 | 符媚茹 何作為

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