為增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者合理合規(guī)使用醫(yī)?；鸬囊庾R(shí)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，實(shí)現(xiàn)預(yù)防的精準(zhǔn)性和有效性，本文筆者收集整理了基金監(jiān)管中頻發(fā)易發(fā)違規(guī)問(wèn)題，列舉了部分常見(jiàn)易發(fā)多發(fā)的違規(guī)情形，供大家參考~

一、醫(yī)保管理違規(guī)情況

1、未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或沒(méi)有專門機(jī)構(gòu)、人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作。

2、未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、病歷、處方、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料。

3、未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)。

4、未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。

5、未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。

6、除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)。

7、拒絕或不配合醫(yī)療保障等部門監(jiān)督檢查或提供虛假情況。

二、一般違規(guī)情況

8、分解住院：醫(yī)療服務(wù)提供方為達(dá)某目的，在住院患者住院治療的主要疾病尚未達(dá)到出院條件的前提下，為病人辦理出院結(jié)算，7天內(nèi)采取多種形式因治療同一疾病或相同癥狀再次為病人辦理入院。具體表現(xiàn)：

(1)在同一所醫(yī)院，以轉(zhuǎn)科治療形式為病人重新辦理出入院手續(xù)的；

(2)在同一所醫(yī)院的同一科室，因非同一疾病連續(xù)重新辦理出入院手續(xù)的；

(3)不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，而讓其轉(zhuǎn)為自費(fèi)一段時(shí)間后，再重新入院的或假出入院；

(4)在7日內(nèi)非因突發(fā)危急重癥，因同一種疾病入同一所醫(yī)院住院或以其他診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院(相應(yīng)疾病指南有具體規(guī)定的除外)；

(5)其它可以認(rèn)定為分解住院的行為。

9、掛床住院：為達(dá)某目的吸引輕癥、老年基礎(chǔ)性疾病患者或無(wú)病者入院治療，而住院期間參保人長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未進(jìn)行相關(guān)實(shí)質(zhì)性診療，造成醫(yī)?；饟p失的行為。具體表現(xiàn)：

(1)住院病人入院24小時(shí)內(nèi)，醫(yī)院未按照住院病人的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化管理，病歷資料缺入院記錄、首次病程記錄、詳細(xì)醫(yī)囑等資料的；

(2)住院病人在住院期間無(wú)固定床位的，或與其他人共用床位的，以及與主管醫(yī)生、護(hù)士及病人提供的床位號(hào)不相符的，醫(yī)療文書記錄一床多人的；

(3)參保人員住院期間仍正常上班或回家休養(yǎng)的，三天以上無(wú)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目記錄，但有費(fèi)用產(chǎn)生的；

(4)病人已經(jīng)出院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未能及時(shí)辦理出院手續(xù)的，且仍有醫(yī)療結(jié)算費(fèi)用產(chǎn)生的；

(5)住院病人病情較輕，僅白天診療(如單一輸液)，夜間不在醫(yī)院留宿觀察的；

(6)入院后，進(jìn)行體檢式檢查，沒(méi)有進(jìn)行實(shí)質(zhì)性治療的；

(7)其他可以認(rèn)定為掛床住院情形。

10、過(guò)度檢查、過(guò)度診療：檢查和治療等醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范、疾病診療指南、病種治療臨床路徑、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及醫(yī)保藥品目錄限制范圍的要求，或無(wú)依據(jù)、理由和結(jié)果分析的檢查治療和用藥。具體表現(xiàn)：套餐式、打包式檢查、治療，無(wú)陽(yáng)性結(jié)果反復(fù)多次行使大型檢查，物理治療、康復(fù)治療泛 濫使用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，臨床科室無(wú)指征開(kāi)展POCT 檢測(cè)并收費(fèi)等。

11、分解處方：應(yīng)當(dāng)在一次就診或一張?zhí)幏酵瓿傻?，故意分成多次就診或多張?zhí)幏酵瓿?，以收取更多服?wù)費(fèi)的行為。

12、超量開(kāi)藥：超過(guò)規(guī)定劑量開(kāi)藥的行為。

13、重復(fù)開(kāi)藥：醫(yī)療服務(wù)提供方違反臨床用藥指南或規(guī)則，為患者開(kāi)具多種藥理作用相同或作用機(jī)制相似的藥物的行為。

14、重復(fù)收費(fèi)：使用某一診療項(xiàng)目后，反復(fù)多次收取該診療項(xiàng)目的費(fèi)用；將某一診療項(xiàng)目已包含內(nèi)容或過(guò)程，重復(fù)收取費(fèi)用(項(xiàng)目A包含項(xiàng)目B、C、D…應(yīng)只收取A的費(fèi)用，但在收取A的情況下，又收取或單收B、C、D的費(fèi)用，該費(fèi)用合計(jì)大于A)。

15、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于國(guó)家、省(自治區(qū)、直轄市)、市相關(guān)部門規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格加收超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，比如同一部位同時(shí)施行兩種以上手術(shù)，次要手術(shù)應(yīng)按X%收費(fèi)、直腸良性腫物切除術(shù)，應(yīng)按“次”收費(fèi)，但醫(yī)院按腫物切除“個(gè)”數(shù)收費(fèi)；扁桃體切除術(shù)，應(yīng)按“次”收費(fèi)，但醫(yī)院按“側(cè)”收費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)計(jì)價(jià)單位錯(cuò)誤；氣壓治療將部位收費(fèi)單位分解為小部位進(jìn)行收費(fèi)(如將下肢分解為腿部、腳部)。

16、分解項(xiàng)目收費(fèi)：違反統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格收費(fèi)政策規(guī)定，將某一診療項(xiàng)目的費(fèi)用分解成多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)(項(xiàng)目A包含項(xiàng)目B、C、D…該收取A 的費(fèi)用，但收取B C D的費(fèi)用，且該費(fèi)用合計(jì)大于A)。

17、降低標(biāo)準(zhǔn)住院。在實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)行為中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將本應(yīng)在門診接受診治的病人，通過(guò)虛假放大病情收住院治療。

18、在DRG付費(fèi)方式下高編入組。通過(guò)不按規(guī)范填報(bào)病案首頁(yè)中的疾病診斷、手術(shù)操作編碼使病例進(jìn)入相對(duì)高權(quán)重組的行為。具體表現(xiàn)：(1)違反病案首頁(yè)/醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范，根據(jù)權(quán)重或分值情況調(diào)整疾病診斷及手術(shù)操作的順序。(2)填報(bào)疾病診斷無(wú)診斷依據(jù)或不滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)填報(bào)未實(shí)施、與手術(shù)記錄不符、違背編碼原則的手術(shù)操作。

19、在DRG付費(fèi)方式下轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用。將住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至門診、院外或其他途徑結(jié)算的行為。具體表現(xiàn)：

(1)將住院期間使用的藥耗項(xiàng)目讓患方至門診、院外或其他途徑結(jié)算，致相關(guān)費(fèi)用不記入住院費(fèi)用。尤以貴重藥品、高值耗材明顯。

(2)按臨床路徑住院應(yīng)進(jìn)行的常規(guī)檢查，讓患者在門診檢查后再收入院，致相關(guān)檢查費(fèi)用不記入住院費(fèi)用。

20、在DRG付費(fèi)方式下低編高套。通過(guò)不按規(guī)范填報(bào)病案首頁(yè)中的疾病診斷、手術(shù)操作編碼將應(yīng)入相對(duì)高權(quán)重組入相對(duì)低權(quán)重組方式獲取較多醫(yī)?；鸬男袨?。具體表現(xiàn)：違反病案首頁(yè)/醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范，根據(jù)付費(fèi)規(guī)律調(diào)整疾病診斷及手術(shù)操作的順序進(jìn)入高倍率病例或醫(yī)院結(jié)余倍率區(qū)間。

21、串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的行為：不執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的支付名稱和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療保障基金不予支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等串換成醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等進(jìn)行報(bào)銷，或者將低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算。

22、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

23、以提供免費(fèi)食宿、免費(fèi)接送、免費(fèi)體檢、擅自減免自付及起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、返現(xiàn)、回扣、招攬推薦、充值儲(chǔ)值卡、購(gòu)物卡、會(huì)員卡等形式招攬不符合入院指征的參保人住院。

24、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，如應(yīng)由第三方支付的外傷涉及費(fèi)用、臨床科研項(xiàng)目涉及費(fèi)用、工傷涉及費(fèi)用、醫(yī)療事故涉及費(fèi)用等。

25、造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。如超執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療服務(wù)并納入醫(yī)保支付；藥品、耗材購(gòu)銷存不符；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)外出租、承包醫(yī)療科室；影像、檢驗(yàn)檢查報(bào)告無(wú)符合相關(guān)要求醫(yī)師簽字；非臨床實(shí)驗(yàn)室向臨床出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告并收取費(fèi)用；臨床護(hù)士獨(dú)立開(kāi)展偏癱、截癱肢體綜合訓(xùn)練；未按規(guī)定驗(yàn)證就醫(yī)人員身份，致其享受他人(包括已死亡人員)的醫(yī)保待遇等。

三、欺詐騙保行為

26、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)。

27、偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料。

28、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目：醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有開(kāi)展真實(shí)的醫(yī)藥服務(wù)活動(dòng)，但收取醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，以騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

29、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了上述一般違規(guī)情形的行為。

30、虛假住院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)住院信息、冒用參保人信息，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。

31、誘導(dǎo)住院。以騙取醫(yī)?；馂槟康?，利用利益性、虛假性宣傳，有組織性(委派人員或通過(guò)中介人)的住院，包括但不限于通過(guò)體檢、義診招攬或夸大病情、提供免費(fèi)食宿、免費(fèi)接送、免費(fèi)體檢、擅自減免自付及起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用、返現(xiàn)、回扣、招攬推薦、充值儲(chǔ)值卡、購(gòu)物卡、會(huì)員卡等形式，再虛構(gòu)或過(guò)度治療檢查項(xiàng)目(醫(yī)療服務(wù))并收取相關(guān)費(fèi)用。

原標(biāo)題：最新整理|醫(yī)保監(jiān)管違規(guī)負(fù)面清單（一）

來(lái)源 | DRG學(xué)堂

編輯 | 劉瑩 劉新雨

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